保險員曝理賠潛規則 醫保目錄過期不更新
家住武昌的王莉(化名)近日向本報投訴稱，在給丈夫辦理住院醫療保險理賠時，發現一件怪事：實際理賠金額比預計少了近一半，有23項以“不在醫保目錄”為由被保險公司剔除，涉及金額4559元。王莉輾轉拿到湖北省及武漢市醫保目錄對比發現，一些項目赫然出現在醫保目錄當中。多次交涉后，保險公司稱“醫保目錄未及時更新”，“道歉”并“補賠”900多元。
王莉的遭遇是保險公司疏忽所致，還是有意為之？在采訪中，武漢一資深保險業務員又向本報曝出內幕，保險公司使用過期醫保目錄，篩出大額報銷項目，千方百計減少報銷額度，這成了保險公司故意少賠的慣用做法。
迷惑
理賠莫名被剔除23項
1998年，王莉為丈夫在某保險公司武漢市分公司購買了一款養老保險。為方便住院報銷，2005年王莉又為其購買了一款附加住院醫療保險，當時業務員稱該附加險“報銷比例可達住院總費用的80%”。
讓王莉沒有想到的是，宣稱如此高回報的保險，辦理理賠時卻讓她傷透腦筋。從去年開始，王莉為此事連續奔波了兩個多月，數十次往返武昌漢口之間，“人都跑崩潰了”。
據王莉介紹，去年10月29日，她丈夫因痔瘡入住武漢大學中南醫院。住院9天，花掉住院費10605.88元。出院后，王莉按要求提交材料，辦理保險理賠。賠付到賬時，她發現只有4689.19元。“按照報銷比例，我可以報銷7000多元，這一下子少了一半！”王莉感到頗為意外。
排除醫院使用醫保外藥物的可能后，王莉找到保險公司咨詢。從保險公司提供的“醫藥費核定單”中，她發現包括一個價格為2310元的“吻合器”在內的23項被剔除，累計金額4559元。進一步詢問，保險公司理賠部相關負責人稱，被剔除的原因是“不在醫保目錄之內”。
對此解釋，王莉一時難以信服。在頗費一番周折后，王莉拿到了湖北省及武漢市醫保目錄，她驚訝地發現被剔除的“吻合器”赫然出現在醫保目錄當中。為了弄個水落石出，王莉花費了大量時間，找保險公司交涉。經過多次交涉，保險公司最終以“醫保目錄未更新”為由，對其進行了二次賠付。
4月17日上午，王莉當著記者的面，拿出一份《湖北省基本醫療保險部分支付費用的一次性醫用消耗材料目錄》，并很快在第205頁“醫用材料品種”一欄中，找到“吻合器”這一項。除此之外，面罩等11項都能在醫保目錄中找到出處。
隨后，王莉又出示了一張銀行存折和一張“醫療費給付分割單”。從存折上的銀行交易記錄中，記者看到2012年11月19日和2013年1月4日，保險公司先后兩次以“保險”的名義存入兩筆現金，分別為4689.19元和962.16元。在兩次賠付之間，即2012年12月20日，保險公司還開出過一張“醫療費給付分割單”。王莉咨詢專業人士，保險公司開出這張分割單，意味著理賠結案，不再進行賠付。“但第二次賠付就在分割單開出之后，保險公司這一反常做法，說明他們是做賊心虛。”王莉氣憤地說。
回應
保險公司承認自己有錯
什么原因導致“補賠”？記者電話采訪了該保險公司理賠部彭經理，她解釋稱由于“醫保目錄未及時更新”，并表示“已經道了歉，該補的都補了”。
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