昨天，國家衛(wèi)生部、保監(jiān)會聯(lián)合在鄭州召開商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)現(xiàn)場會。2011年10月起，鄭州全面鋪開保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，這意味著，鄭州市初步實現(xiàn)新農(nóng)合制度“管辦分離”。
困境
“人手”少絆住了
新農(nóng)合發(fā)展的“步子”
鄭州市衛(wèi)生局的一項調(diào)查顯示，新農(nóng)合的籌資額從2006年的年人均30元，增加到2011年的年人均230元；2006年至2011年，累計籌集資金達26.2億元，累計補償參合農(nóng)民醫(yī)療費用約3.98億元；農(nóng)村居民的住院率已由新農(nóng)合制度初期的3%上升到8%，個別地區(qū)已達到10%。
從2006年到2012年，新農(nóng)合基金年籌資金額從1.82億元提升至12.67億元。全市各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)達到3198家，每年需審核門診及住院病歷數(shù)量1100萬例。
新農(nóng)合發(fā)展迅速，需要的人手和工作經(jīng)費越來越多。如果政府為此招聘“人手”，需要解決編制問題、工資待遇問題、業(yè)務(wù)培養(yǎng)問題，運行成本將大大增加。屆時將面臨的壓力可能會使新農(nóng)合和財政難以承受，老百姓從新農(nóng)合中得到的實惠也會大打折扣；如果不增加“人手”，將絆住新農(nóng)合發(fā)展的“步子”。
對策
管辦分離
向商業(yè)保險機構(gòu)“購買服務(wù)”
“將審核支付業(yè)務(wù)移交商業(yè)保險公司，利用商業(yè)保險公司企業(yè)化的管理，提高新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)的效率和質(zhì)量，從長遠(yuǎn)來看，有望降低運行成本。”鄭州市衛(wèi)生局副局長趙中華說。
2011年10月，鄭州市委、市政府根據(jù)中央醫(yī)改精神，全面開展了委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦鄭州市新農(nóng)合服務(wù)工作。經(jīng)過招標(biāo)，中國人壽鄭州分公司開始承擔(dān)各定點醫(yī)療機構(gòu)的病歷審核和新農(nóng)合補助資金支付的業(yè)務(wù)。商業(yè)保險公司還要承擔(dān)對參合人員的資質(zhì)審核，防范基金運行風(fēng)險。
實施管辦分離后，政府對新農(nóng)合管理辦公室的工作人員做了分流。按照參合人數(shù)25000∶1的比例，將原有新農(nóng)合管理經(jīng)辦人員中的165人轉(zhuǎn)交給保險公司，專職承擔(dān)新農(nóng)合補助的經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
實惠
管理更專業(yè)
機構(gòu)更精簡
趙中華說：“保險機構(gòu)長期從事理賠、審核、清算工作，有成熟的網(wǎng)絡(luò)體系和風(fēng)險測算方法。在工作中可以幫助地方政府改進基本醫(yī)療保障方案的設(shè)計。”從長遠(yuǎn)看，減輕了政府增設(shè)機構(gòu)及人員編制的壓力，保證“小機構(gòu)，大服務(wù)”，回歸政府的決策功能。
鄭州市原有縣（區(qū)）級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)16家，實編387人，實施經(jīng)辦機制改革后，算上新增編制人員，全市實留任154人。新農(nóng)合管理辦公室的工作人員可以集中精力做好政策制定和宏觀指導(dǎo)。
對于保險公司而言，可以借機提升社會影響力和品牌知名度，滿足民眾對于不同層次醫(yī)療保險的需求。此外，保險公司發(fā)揮第三方的制約作用，加大對不當(dāng)醫(yī)療的管控力度，保證新農(nóng)合基金用到實處，減輕群眾的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
擔(dān)憂
基金是否安全？
如何監(jiān)管商業(yè)保險機構(gòu)？
審核支付業(yè)務(wù)交給商業(yè)保險機構(gòu)來管理，新農(nóng)合基金賠了咋辦？如何監(jiān)管商業(yè)保險機構(gòu)？這是很多參保者最擔(dān)心的問題。
“新農(nóng)合基金是社會公共財產(chǎn)，不可能交給商業(yè)保險機構(gòu)挪用到市場進行資本運作，基金仍由新農(nóng)合管理辦公室管理，在封閉的系統(tǒng)中運行。”趙中華說，商業(yè)保險機構(gòu)擔(dān)負(fù)的工作僅僅是審核支付業(yè)務(wù)，也就是審核醫(yī)院是否將新農(nóng)合基金按照標(biāo)準(zhǔn)用到實處。因此市民不必?fù)?dān)心商業(yè)保險機構(gòu)會將新農(nóng)合基金整賠了。
為了督促商業(yè)保險機構(gòu)切實履行經(jīng)辦服務(wù)，各級新農(nóng)合管理辦公部門，對同級保險機構(gòu)審核醫(yī)藥費用進行隨機抽查，對住院患者的抽查比例不少于10%，對門診患者的抽查比例不少于3%，抽查結(jié)果將納入年度考核。一旦發(fā)現(xiàn)問題，將相應(yīng)扣除其每年20%的質(zhì)押金。
同時，引入市場競爭機制，采取招標(biāo)的形式篩選商業(yè)保險機構(gòu)，如果該保險公司出現(xiàn)問題過多，下次招標(biāo)其將處于不利地位。（河南商報記者 逯彥萃 實習(xí)生 郭清媛）
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