保監(jiān)會(huì)下發(fā)大病醫(yī)保實(shí)施細(xì)則
繼8月底六部委發(fā)布指導(dǎo)意見(jiàn)后，大病保險(xiǎn)再現(xiàn)實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。記者昨日獨(dú)家獲悉，保監(jiān)會(huì)已擬定大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險(xiǎn)企內(nèi)部征求意見(jiàn)，如不出意外，將于今年國(guó)慶節(jié)正式實(shí)施。
上周，保監(jiān)會(huì)召開(kāi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)議，并下發(fā)《關(guān)于規(guī)范開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），向參會(huì)代表征求意見(jiàn)。《通知》從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營(yíng)條件、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。
《通知》并沒(méi)有劃分大病類別，而明確了大病保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)居民發(fā)生一定的高額醫(yī)療費(fèi)用都可以補(bǔ)償。所謂高額醫(yī)療費(fèi)用，《通知》指出，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。
并非所有保險(xiǎn)公司都可參與大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。保監(jiān)會(huì)在指導(dǎo)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的九大條件，如保險(xiǎn)公司總公司注冊(cè)資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，以及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)定等。總公司滿足資質(zhì)要求后，分支機(jī)構(gòu)才有機(jī)會(huì)在當(dāng)?shù)馗?jìng)標(biāo)承保大病保險(xiǎn)。保監(jiān)會(huì)將向社會(huì)公示具有承辦資質(zhì)的保險(xiǎn)公司總公司名單，并于每年一季度向社會(huì)公示名單的增減情況。
值得一提的是，《通知》明確，原則上同一集團(tuán)內(nèi)申請(qǐng)開(kāi)展大病醫(yī)保業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司不超過(guò)一家。分析人士指出，這是為了避免同一集團(tuán)內(nèi)各子公司同時(shí)參與競(jìng)標(biāo)，互相抬價(jià)，即使兩子公司的業(yè)務(wù)水平都很高，未來(lái)也只能由集團(tuán)指定一家參與競(jìng)標(biāo)。
為了支持大病保險(xiǎn)穩(wěn)定發(fā)展，《通知》要求保險(xiǎn)公司與地方政府授權(quán)的部門所簽訂協(xié)議的期限原則上不低于三年，保險(xiǎn)公司不得中途單方退出。在工作會(huì)議上，保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波就明確指出，承辦公司要將大病保險(xiǎn)列入整體發(fā)展規(guī)劃，做長(zhǎng)期服務(wù)的打算，堅(jiān)決杜絕隨意進(jìn)出和短期行為。
關(guān)于保障責(zé)任、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、起付金額、賠付比例、結(jié)算方式等，《通知》并未明列，而是要求保險(xiǎn)公司與地方政府授權(quán)部門在簽訂協(xié)議時(shí)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)，協(xié)商確定保障方案涉及賠付比例等詳細(xì)內(nèi)容，不得以大病保險(xiǎn)名義開(kāi)展其他商業(yè)健康險(xiǎn)銷售活動(dòng)。
保監(jiān)會(huì)要求保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)時(shí)合理設(shè)定利潤(rùn)上限，可建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤(rùn)進(jìn)入基金池，用于提高保障水平或滾存下一年度。《通知》還指出，在一個(gè)協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營(yíng)情況，調(diào)整下年度保費(fèi)；基本醫(yī)保政策發(fā)生調(diào)整對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)造成重大影響的，保險(xiǎn)公司與政府有關(guān)部門協(xié)商對(duì)額外賠款支出進(jìn)行補(bǔ)償。
為了控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、加強(qiáng)醫(yī)療過(guò)程管理，《通知》允許保險(xiǎn)公司承擔(dān)醫(yī)療巡查，提供駐點(diǎn)駐院服務(wù)，積極配合政府有關(guān)部門做好對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常稽核管理工作等。而《通知》并未提及大病保險(xiǎn)管理費(fèi)用究竟占比多少較為合適，但要求保險(xiǎn)公司有效控制人力、硬件設(shè)備、軟件開(kāi)發(fā)、宣傳培訓(xùn)等費(fèi)用支出。（崔啟斌）
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