核心提示
建立醫(yī)保醫(yī)師庫，若醫(yī)務(wù)人員有違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為將被扣分；對醫(yī)用材料及部分藥品進行“團購議價”，擠出水分，減輕患者負擔和醫(yī)保基金壓力……昨日，省人力資源和社會保障廳召開省直職工基本醫(yī)療保險付費方式改革新聞通氣會，會上透露，這些都是未來醫(yī)保工作的重點。同時，省醫(yī)保中心通報，省直醫(yī)保總額預(yù)付改革實施半年多來，2~6月，住院費用統(tǒng)籌基金超額率呈逐月遞減趨勢，住院率、次均住院天數(shù)在連續(xù)數(shù)年攀升之后也首次出現(xiàn)下降。明年1月1日起，全省18個市將全部實行醫(yī)保付費制度改革。
效果
改革后住院費超額率逐月遞減
并未降低參保人員醫(yī)保待遇水平
對患者過度醫(yī)療、過度檢查，致使醫(yī)療費用快速上漲，帶來的直接后果是醫(yī)保統(tǒng)籌基金的使用效率降低。如何遏制這一現(xiàn)象？今年1月1日，河南省直醫(yī)保付費方式改革全面啟動，打破以往按項目付費為主的付費方式，實行以總額預(yù)付為主、多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合付費方式，管住醫(yī)院的“錢袋子”。
“如果不進行付費方式改革，2012年河南省直醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支將超過1億元，數(shù)年后勢必給省財政帶來巨大壓力。”河南省醫(yī)保中心主任郭振蘭說。
其實，早在2007年我省已安排新鄉(xiāng)市先行試行付費方式改革，隨后洛陽、焦作、許昌等市也相繼開展。目前，全省已有10個省轄市實行了付費方式改革。
“改革并未降低參保人員醫(yī)保待遇水平。”郭振蘭說，參保人員住院起付標準、統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額維持不變。省直醫(yī)保付費方式改革實施半年多來，也許患者就醫(yī)時感受并不是很明顯，這是因為“總額預(yù)付”實際上是管住了醫(yī)院的“錢袋子”，拒絕過度醫(yī)療，拒絕了一些本不用住院治療的情況，提高醫(yī)保統(tǒng)籌基金的使用率，對患者最大的好處就是避免“有病時無錢可用”。
統(tǒng)計顯示，河南省直醫(yī)保付費方式改革全面推行以來，2~6月的住院費用超額率呈逐月遞減趨勢，從2月份的63.23%降到了6月份的11.28%。此外，住院率、次均住院天數(shù)在連續(xù)數(shù)年攀升之后首次出現(xiàn)下降。
“明年1月1日起，全省18個市將全部實行付費制度改革。”郭振蘭說，改革包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，目前該項工作已列入今年的工作目標。
規(guī)范
推諉患者情節(jié)嚴重，將被暫停醫(yī)保服務(wù)
發(fā)現(xiàn)不規(guī)范行為，可撥打電話0371-65742316舉報
今年5月，省直醫(yī)保參保人員王某因心臟問題需要手術(shù)。在我省某大型醫(yī)院辦理入院手續(xù)時卻被告知，“不能用醫(yī)保”。“醫(yī)院說，省直醫(yī)保統(tǒng)籌基金得控制使用率，錢不夠了，我要住院的話自費可以。”昨日，提起此事，王某仍一肚子不滿。
其實，和王某有相同遭遇的患者并非一兩例。省醫(yī)保中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，省直付費方式改革后，部分定點醫(yī)療機構(gòu)對預(yù)分額度的管理簡單、粗放，甚至將預(yù)分額度直接分配至病區(qū)及醫(yī)務(wù)人員個人，嚴重削弱了醫(yī)保基金的共濟性，在經(jīng)濟壓力下，個別醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象，給省直醫(yī)保患者就醫(yī)帶來了不便。
6月15日，省醫(yī)保中心印發(fā)《關(guān)于進一步做好省直付費方式改革規(guī)范住院服務(wù)管理的通知》，重申了對推諉患者等不規(guī)范行為的管理辦法及處罰措施。省醫(yī)保中心要求，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對統(tǒng)籌基金預(yù)分額度進行集中管理，禁止將預(yù)分額度分配至病區(qū)和單個醫(yī)務(wù)人員。嚴禁推諉患者、降低服務(wù)質(zhì)量、向患者轉(zhuǎn)嫁費用負擔等不規(guī)范行為。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)上述行為，省醫(yī)保中心將按照定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議和《考核辦法》的規(guī)定，作出在考核時予以扣分、暫停相關(guān)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)等處理；情節(jié)嚴重的，將暫停相關(guān)病區(qū)或醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)。
據(jù)悉，目前推諉患者等不規(guī)范行為已大為減少。省醫(yī)保中心表示，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在這些行為，可撥打電話0371-65742316舉報。
嘗試
推行醫(yī)保醫(yī)師資格證，醫(yī)師違規(guī)要扣分
嘗試對醫(yī)用材料及部分藥品進行“團購議價”
昨日的新聞通氣會上，省醫(yī)保中心透露，今后，我省將建立醫(yī)保醫(yī)師庫，約束醫(yī)療人員行為。具體來說就是，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過醫(yī)師培訓并了解相關(guān)醫(yī)保政策后，要考取醫(yī)保醫(yī)師資格證。這個資格證將和駕照一樣，如果醫(yī)務(wù)人員有違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為，將被扣分。
據(jù)介紹，目前濮陽已經(jīng)在試行醫(yī)保醫(yī)師資格證。根據(jù)濮陽醫(yī)保中心與醫(yī)保醫(yī)師簽訂的協(xié)議，每名醫(yī)保醫(yī)師的起始分為12分。協(xié)議期內(nèi)，違規(guī)累計扣分6分，給予書面告知提醒；累計扣分達到9分，暫停該醫(yī)師6個月的醫(yī)保服務(wù)資格；累計扣12分，與該醫(yī)師終止醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。兩次暫停資格的，永久取消其醫(yī)保醫(yī)師資格。
此外，省醫(yī)保中心表示，還將嘗試利用醫(yī)保資源優(yōu)勢，對醫(yī)用材料及部分藥品進行“團購議價”，減少中間環(huán)節(jié)，擠出水分，降低成本，以遏制醫(yī)療費用的過快增長，減輕患者負擔和醫(yī)保基金壓力。（記者 譚萍 實習生 王金偉）
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