保險業(yè)新“國十條”中對大病保險制度發(fā)出大力扶持的信號。經(jīng)過兩年的運行，大病保險制度已經(jīng)從試點起步階段開始進入全面推開階段，成為醫(yī)改中的一大亮點。其中以上海為樣本的“管理型醫(yī)療”模式，自今年落地以來便備受關(guān)注。

　　之所以被視為樣本，是因為與其他省市相比，上海城鄉(xiāng)居民大病保險方案在病種保障模式、醫(yī)療管理等方面形成了特色。并且根據(jù)上海實際情況，不采取先試點、后推廣的做法，而是從一開始即在全市范圍內(nèi)全面推開，實行大病保險市級統(tǒng)籌。

　　記者近日從上海保監(jiān)局、上海保險同業(yè)公會了解到，“上海特色”主要體現(xiàn)在：與我國大病保險制度普遍采用的費用補償方式不同，上海根據(jù)自身醫(yī)療保障水平及各方面實際情況，創(chuàng)新采用了按病種補償方式：主要針對重癥尿毒癥透析、腎移植抗排異、惡性腫瘤與部分精神病等四類常見大病，按自費部分的50%進行報銷賠付。據(jù)了解，隨著醫(yī)改不斷深入，上海大病保險覆蓋的病種也將不斷拓展。

　　引入“管理型醫(yī)療”進行控費，也是上海大病保險制度的另一大特色，即商業(yè)保險機構(gòu)作為第三方，以費用為切入點，介入醫(yī)療過程管理。如針對新農(nóng)合居民，在大病報銷范圍的病人就診時，商業(yè)保險公司會在病人進行初步檢查后，在充分尊重醫(yī)生治療決定權(quán)基礎(chǔ)上，為患者出具一份第三方醫(yī)療告知單，確保患者的知情權(quán)。這一方面可規(guī)范醫(yī)療行為，提高資金使用效率；另一方面也有效減少醫(yī)患之間的信息不對稱。

　　據(jù)了解，上海城鄉(xiāng)居民大病保險資金實行全市統(tǒng)籌，資金分別從居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金中按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)劃撥籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為當(dāng)年居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金籌資總額的3%左右。遵循“收支平衡、保本微利”的原則，上海大病保險對年度資金盈虧情況進行風(fēng)險調(diào)節(jié)，按籌資總額的5%設(shè)定盈虧平衡點，年度結(jié)余超過盈虧平衡點的部分返還基金，若出現(xiàn)虧損，經(jīng)審核后，在下一年度統(tǒng)籌解決。

　　根據(jù)此前公開招標(biāo)，中國人壽上海分公司、平安養(yǎng)老險上海分公司、人保財險上海分公司、太保人壽上海分公司聯(lián)合承接城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務(wù)；平安養(yǎng)老險上海分公司、中國人壽上海分公司承接新農(nóng)合大病保險業(yè)務(wù)。

　　另據(jù)記者了解，上海還將探索城鄉(xiāng)居民大病保險與家庭醫(yī)生制度有效銜接，由家庭醫(yī)生對簽約居民實施醫(yī)療費用管理。通過機制轉(zhuǎn)換來引導(dǎo)衛(wèi)生資源合理分配，助推構(gòu)建一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。